Medicina Interna y Salud Pública: Claves para una relación virtuosa / Internal Medicine and Public Health

A special Committee on Internal Medicine and Public Health was established by Sociedad Médica de Santiago (Chilean Society of Internal Medicine) in April 2007 with the duty to write a Consensus Paper on the interaction between both branches of medical profession. The main objective was to find the common grounds on which to construct a positive approach to regain space for Internal Medicine, based on prevalent epidemiológica! features related to adult health issues. The authors describe the reasons to explain the gap between clinical medicine and population health and identify the nature and evolution of chronic diseases as the point of encounter between both. With Chilean health surveys data, they state that chronic diseases explain the high proportion of burden of disease, mortality and disability, and stress that by the year 2025 one in every five inhabitants will be over 65years of age, with ageing as another main problem for the health care sector. Population with multiple risks and multimorbidity is the most important challenge for the Chilean Health Care System. A new model of care is needed to tackle this scenario with new skills regarding psychosocial determinants of health. The leading role of internists and ideally geriatricians, will be crucial in this process and will help the implementation of sound population based interventions. Both individual and community level interventions will help to improve quality of life of Chilean families.

Neumonía intersticial no específica / Diffuse idiopathic interstitial lung disease

Se presenta un paciente, clínicamente calificado como broncoquiolitis obliterante con neumonía demostró una neumonía intersticial inespecífica, entidad poco frecuente, recientemente descrita, cuyo reconocimiento es importante por responder a tratamiento corticoidal, al contrario de la fibrosis intersticial usual, afección más frecuente con la cual ha sido confundida bajo la categoría clínica de fibrosis pulmonar idiopática

Transudado o exudado? observaciones al proceso diagnóstico en derrames pleurales / Transudate or exudate? observations on the diagnostic process of pleural effusions

Los criterios de Light han tenido bajo rendimiento en manos de otros investigadores quienes han propuesto diversos indicadores. El mejor ha sido el uso combinado de colesterol y LDH pleurales: un colesterol sobre 45 mg/dl o una LDH sobre 88 porciento del límite superior normal del suero, identifican a los exudados con una sensibilidad de 99 porciento y una especificidad de 98 porciento exigiendo solo 2 mediciones en líquido pleural. Además, la tríada de Light se ha aplicado ampliamente sin la debida consideración a las diferencias de métodos de medición de LDH de los diferentes laboratorios, por lo que su punto de corte absoluto de 200 U/L en líquido pleural no es válido para todos. Con un límite superior normal para el suero (LSNS) de 300 U/L, el corte en 200 representa, para Light, 2/3 de este límite. Para otros laboratorios cuyo LSNS van de 225 a 460 U/L los puntos de cortes correctos deberían variar entre 150 y 307. Los trabajos de investigación e informes de laboratorio deben indicar su LSNS de manera que el punto de corte para LDH pleural se calcule como proporción de éste

Mejoramiento continuo de la calidad: una estrategia de crecimiento / Continuing improvement of quality: a strategy of growth

El artículo que se presenta a continuación describe el Programa de Mejoramiento de la Calidad de Atención que se implementará en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile; a partir del presente año. Se destaca en este programa la aplicación de metodologías utilizadas en Europa, especialmente en España como son: el modelo europeo de calidad Iso 9000; y los Métodos Serqual y de Pactos

Entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con obstrucción bronquial crónica: factores relacionados con la mejoría de la disnea / Inspiratory muscular training in patients with chronic bronchial obstruction: factors related to improvement in dyspnea

Estudiamos 20 pacientes con OBC (VEF1/CVF 37 . 3 porciento) que fueron asignados en forma aleatoria y doble ciego a EMI por 10 semanas con una válvula umbral, empleando un 30 porciento (grupo 1) o un 10 porciento (grupo 2) de la PIMax como carga de entrenamiento. Los cambios en la disnea se evaluaron con el índice de transición de la disnea (ITD) que fue correlacionado con cambios en la máxima carga de ejercicio, VE y VO2 de un ejercicio submáximo, VEF1, PIMax, carga máxima inspiratoria sostenible, potencia máxima de los músculos inspiratorios y síntomas depresivos. Los resultados demostraron una mejoría significativa de la función muscular inspiratoria en los dos grupos. Los pacientes del grupo 1 presentaron además un mayor alivio de la disnea (p<0,05) y de la potencia de los MI (p<0,05) y disminuyeron la VE y el VO2 del ejercicio (p<0,001). Se observó una correlación significativa entre los cambios de la VE y VO2 de un determinado ejercicio en el grupo 1 (r=0,92; p<0,001). El análisis de correlación múltiple demostró como único factor relacionado con el ITD el cambio del VO2 del ejercicio (r=-0,52; p<0,02). La relación con los cambios en la VE no alcanzó significación estadística (p=0,07). Se concluye que el alivio de la disnea producida por el EMI está relacionado con el menor costo metabólico del ejecicio, probablemente derivado de la menor VE del ejercicio o de un aumento de la eficiencia de los músculos inspiratorios

Respuesta bronquial a metacolina en trabajadores expuestos crónicamente a anhídrido sulfuroso / Bronchial response to methacoline in workers chronically exposed to sulfur dioxide

Con el propósito de evaluar el efecto de la inhalación crónica de concentraciones altas de SO2 sobre la frecuencia de síntomas respiratorios, la función pulmonar y la reactividad bronquial, se estudió a 23 trabajadores de una fundición de cobre expuestos a SO2. Como grupo control se estudió 14 funcionarios administrativos de la misma fundición, no expuestos a SO2 y 10 trabajadores del hospital de LLay-LLay localidad cercana a la fundición sin SO2 en el ambiente. En todos los sujetos se evaluó la presencia de síntomas respiratorios mediante una encuesta, se determinó la capacidad vital y el VEF1 y se realizó una curva dosis-respuesta a metacolina en la que se midió la respuesta máxima (M), la dosis que produce el 50 por ciento de la respuesta máxima (ED50) y la concentración que produce la caida del 20 porciento del VEF1 (PC20). No se encontró diferencias en la frecuencia de síntomas respiratorios entre los 3 grupos estudiados. Los valores espirométricos fueron normales y no se encontró diferencias significativas entre los grupos. La M fue de 13.9ñ7.9 porciento en los trabajadores expuestos, 11.9ñ8.7 porciento en los administrativos y 14ñ11.6 por ciento en los trabajadores de LLay -LLay. La ED50 fue del 0.29ñ0.5 mM; 0.28ñ0.27 mM y 0.15ñ0.16 mM respectivamente. No se encontró relación entre la magnitud y los índices funcionales medidos. Los resultados sugieren que la exposición crónica a SO2 en el ambiente laboral no produce alteraciones en la reactividad bronquial ni aumenta los síntomas respiratorios

Efecto del entrenamiento muscular inspiratorio por tiempo prolongado en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo / Prolongued inspiratory muscle training in chronic airflow limitations

El efecto del entrenamiento musclar inspiratorio (EMI) en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) ha sido evaluado sólo por períodos cortos (2-6 meses). Se ha demostrado que si se utiliza una carga de EMI suficiente, aumenta la fuerza y la resistencia a la fatiga de estos músculos. Algunos autores han observado además, alivio de la disnea y de la capacidad para realizar ejercicios físicos. Con el propósito de evaluar si el EMI por un tiempo más prolongado es capaz de aumentar estos efectos beneficiosos, entrenamos 8 pacientes con LCFA de 70.4ñ6.3 años de edad y VEF1 37.7ñ7.8 porciento del teórico. El EMI se realizó en el domicilio con una válvula umbral durante 30 minutos por 5 días a la semana. La evaluaciones demuestran que el EMI prolongado mantiene el aumento logrado a los 4 meses de la fuerza y resistencia a la fatiga, de la mejoría de la disnea y de la calidad de vida (p<0.001) junto a la optimización de la estrategia respiratoria para inspirar contra cargas externas. En cambio, a 18 meses de EMI no se mantuvo aumento observado a los 4 meses de la potencia y del flujo inspiratorio máximo. Se concluye que el EMI por tiempo prolongado en pacientes con LCFA logra mantener la mayoría de los cambios beneficiosos obtenidos en el largo plazo. La disminución de los índices que influyen en el flujo inspiratorio podría deberse a la transformación que experimentan con el EMI crónico las fibras glicolíticas rápidas a fibras oxidativas cuya velocidad de contracción es más lenta

Evaluación del dominio de los médicos sobre la técnica de inhalación de aerosoles presurizados / Assesment of the physicians' proficiency on the inhalation technique of pressurized aerosols

Para enseñar a sus pacientes como usar los aerosoles presurizados, los médicos debieran dominar la técnica de inhalación. Con el propósito de evaluar el grado en que se cumple este requisito, en 134 de lo 318 médicos asistentes al Congreso de Enfermedades Respiratorias de 1991 hicieron uso, sin previa instrucción, de un inhalador presurizado unido a un monitor Vitalograph, que permitía medir el flujo inspiratorio, la oportunidad de la activación y la duración de la apnea post-inhalación. Sólo un 22 porciento de los médicos realizaron la maniobra en forma totalmente correcta, siendo lo más frecuente que se cometieran 2 errores (37 porciento). No se observó diferencia significativa entre neumólogos y otros especialistas y el uso personal de inhaladores tampoco significó mejor ejecución. En un segundo intento, después de ser informados sobre los errores cometidos y la forma de corregirlos, el 56 porciento de los 104 médicos realizaron la maniobra correctamente, siendo la diferencia con el primer intento altamente significativa (p<0.0001). Puede concluirse que un buen dominio de la técnica de inhalación es infrecuente entre los médicos que indican aerosoles presurizados y que, en consecuencia, la instrucción que reciben los pacientes, sería también deficiente. Cabe resaltar que una breve, pero adecuada instrucción mejora considerablemente la ejecución del procedimiento

Actitud médica ante el tabaquismo: I docentes de la escuela de medicina, Universidad Católica / Medical attitude towards smoking: I teaching staff of the medical school, Universidad Católica

Una actitud adecuada del médico frente al tabaquismo es fundamental para el control de esta adicción. Esta actitud debe ser enseñada durante la carrera de medicina, no sólo en teoría, sino que mediante el ejemplo. Por ello se estimó de interés conocer los hábitos y actitudes de un grupo de docentes de medicina, para lo cual se aplicó una encuesta autoadministrada a 147 académicos del Hospital de la Universidad Católica (126 hombres, 21 mujeres; 91 porciento del universo): Un 25.2 porciento son fumadores habituales y 22 porciento ocasionales, pero sólo un 13 porciento fuma entre 10 y 20 cigarrillos diarios y el 55 porciento fuma 5 o menos. La prevalencia fue baja en pediatras (24 porciento) y neumólogos (16 porciento) y alta en obstetras (63 porciento) y cardiólogos (83 porciento). Un 12 porciento reconoció fumar ocasionalmente en presencia de los pacientes. El 61 porciento interroga rutinariamente sobre el hábito y otro 29 porciento lo hace con frecuencia, en cambio, un 47 porciento de los 120 académicos, que en su especialidad atienden niños rara vez o nunca preguntan por el hábito de fumar de los padres. Un 20 porciento estima que su consejo influye mucho en que el paciente deje de fumar y un 51 porciento cree que sólo lo hace moderadamente. Un 98 porciento advierte sobre los riesgos del tabaco en caso de enfermedades relacionadas con éste o si el paciente se lo pregunta. Esta cifra baja al 64 porciento si el fumador es asintomático, siendo la omisión más frecuente si el médico es fumador, ninguno fuma en clases y sólo un 6 porciento lo hace en seminarios o pasos prácticos. Se concluye que los docentes tienen frente a los pacientes y alumnos, mayoritariamente una actitud corcordante con lo que enseñan, pero que sus conocimientos pesan sólo medianamente en su hábito personal. No existe conciencia del riesgo de fumar pasivo en niños